1、您的性别？

男

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女

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2、您的年龄？

60-65

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66-70

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71-75

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76-80

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80以上

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3、您现在的居住情况（你目前与谁同住）？

.独居

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配偶

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子女

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亲属

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其他

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5、您目前的身体状况如何？

非常差，完全需要别人照顾

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比较差，需要被人照顾

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较好，几乎不需要别人照顾

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非常好，不需要照顾，还可以照顾别人

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6、您平时身体不适，您会及时去医院看医生吗？

会

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不会

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7、您就医时是否感到方便?您觉得不方便的原因是什么？

交通不便

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行动不便

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就诊不便（如挂号、缴费、取药等）

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医药费高

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较近的诊所医疗水平较低

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8、您一般如何解决出行问题？

自己坐车

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家人或朋友开车

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几乎不出行

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9、您是否定期到医院进行体检?

是

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否

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10、社区是否配有相应的医疗硬件设施？

有，设施较好

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有，但是难以满足需求

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不清楚

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没有

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11、你喜欢什么样的养老方式？

传统家庭养老（子女养老）

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传统机构养老（养老院等）

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智慧居家养老（手机一键定制生活照料、医疗保健、紧急救护等）

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智慧机构养老

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12、如果可以，您希望你的日常生活可以获得哪些服务呢？

生活照料

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医疗服务

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紧急救助

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家政服务

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感情倾诉

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